Sur la Loi HPST (dite "Bachelot")

Médecin, en train de finir un Master en Economie et Management de la Santé, je découvre avec stupéfaction la Loi HPST. Aussi bien le contenu que la manière me paraissent ahurissants.

Sur le contenu : les mesures proposées – notamment celles visant la distribution FORMELLE des pouvoirs (pouvoirs du Directeur d’Etablissement, pouvoirs des ARS, etc.) – seraient, au mieux, adaptées à des organisations « mécanistes » (selon la terminologie de Mintzberg). Je dis « au mieux » mais en réalité, même dans la fabrication de pneus – activité répétitive, à la chaîne – on abandonne les structures hiérarchiques trop « verticales » et rigides.

Ainsi donc, on propose une solution (le renforcement des pouvoirs hiérarchiques « verticaux ») qui n’est plus d’actualité et, qui plus est, dans un domaine (l’activité médicale) ou ce type de solution n’a JAMAIS été approprié. Ca revient à proposer un médicament dépassé et, qui plus est, dans une maladie pour laquelle l’usage de ce médicament est notoirement absurde. Le médecin qui ferait ça passerait pour un fou. En politique et « management »… l’échec de la « thérapie » sera certainement imputé au malade  (la Réforme était bonne mais les sujets indignes n’ont pas compris le génie du Chef).

Sur la forme : sans pour autant porter dans mon cœur toutes les assertions scholastiques sur la Stratégie et sur la Conduite du Changement, je suis stupéfait de voir à quel point on peut ignorer des notions pourtant basiques. En occurrence : quelle Vision la Loi propose-t-elle ? Je mets au défi quiconque de m’énoncer la Vision de cette Loi – surtout la Vision proposée par les promoteurs de cette Loi ! Je rappelle aussi l’abécédaire en la matière : il faut que cette Vision soit énoncée en quelques phrases, dans un langage compréhensible par le moindre boucher sur la Place du Marché.

A défaut, tout le monde saura m’énoncer la Vision de la Loi-Réforme, telle que définie par …ses detracteurs : l’image qu’en donne un André Grimaldi est parfaitement compréhensible (bien que fausse). Pareil pour la CGT, pareil pour… tout autre « interprète » occasionnel. La nature a horreur du vide…

Il est à noter que TOUTES les manifestations contre cette Loi brandissaient des slogans se référant… non pas à la Loi mais à l’image qui en a été donnée par ces interprètes de fortune. Ce qui est normal : combien ont-ils lu la Loi ? 60 pages de novlangue juridique ( le texte de Loi), doublées de 60 pages de novlangue politico-administrative ( la « justification » officielle de la Loi) c’est illisible, même pour les plus volontaires. Et même si on lit la Loi, combien la comprendront-ils « correctement » ? La preuve, c’est que même les « spécialistes » sont en désaccord sur la portée et les significations possibles du texte.

La suite était parfaitement prévisible : «la valse des erreurs».

Mr Grimaldi hurle contre l’hôpital-entreprise et les syndicats marchent derrière lui. Pour l’amadouer, Mme Bachelot repousse l’application de la T2A dans les hôpitaux à…2018 ( lire « aux  calendes grecques », selon les propos d’un éminent porte-parole de la Fédération Hospitalière de France).  Pour mémoire : l’application de la T2A (version française des DRG) aux hôpitaux – prévue initialement pour 2012 – découlait d’accords conclus en…2007. Rien à voir avec l’actuel projet de loi HPST.

Qui plus est, les griefs de Mr Grimaldi sont totalement débiles. Il est, je n’en doute pas, un excellent diabétologue. En matière économique et sociale, en revanche … Mais il est connu qu’en France, on demande à Sarkozy d’être un bon sportif (raison pour laquelle il fait du jogging en public ?) et à Bernard Laporte de faire la POLITIQUE du sport. Le résultat est discutable, dans les deux cas.

En revanche, il y a unanimité (ou presque) pour saluer… les aspects « soviétisants » de cette Loi. Rappelons que la Lois HPST donne un pouvoir ABSOLU, au niveau régional, aux fameuses Agences Régionales de la Santé (et, incidemment, au directeur d’Agence). TOUTE l’activité sanitaire régionale sera dépendante du bon vouloir de cette Agence : l’activité publique mais également l’activité « libérale ». L’installation de toute activité médicale (clinique, cabinet individuel, etc.) pourra être conditionnée par le respect des conditions posées par l’Agence. A défaut… pas d’autorisation de fonctionnement.

 Il faut bien l’admettre : dans une telle configuration, plus rien ne séparera le paysage sanitaire français de la NHS britannique et/ou d’un système soviétique.  Evidemment, tout cela vise "une meilleure coordination de l’offre de soins", pour "répondre aux besoins de santé". Même un économiste de la santé pourtant pas spécialement favorable aux idées « libérales » (en occurrence, Jean de Kervasdoué) hurlerait (il l’a déjà fait) devant cette hérésie intellectuelle qu’est le concept de « besoins de soins ». Ils sont potentiellement infinis. Nul ne sait dire, actuellement, quels sont les « besoins » en la matière.

Les dépenses sanitaires, dans tous les pays au monde, augmentent (en pourcentage du PIB/capita) au fur et à mesure que ce revenu augmente ( la croissance des dépenses de santé est plus grande que celle des revenus). Ceci est un CONSTAT.  Or n’importe quel étudiant ès économie a appris que les biens qui manifestent ce comportement sont dits « supérieurs ». Ca concerne généralement les « biens de luxe et de confort ». Ergo : dans les dépenses de santé, il y a beaucoup de « luxe et confort » et peu de « nécessité vitale, basique ». Du moins, dans les pays riches comme la France. En toute logique, il conviendrait donc de parler plus humblement de « demande de soins » ( fût-elle « nécessité vitale » ou bien « loisir »).

Au-delà, les analyses sont plutôt idéologiques que réellement scientifiques. Cette demande explose-t-elle parce que les gens y consacreraient volontiers des sommes de plus en plus grandes, même dans un contexte de marché libre, ou bien l’existence même des assurances (surtout des assurances « socialisés », ou la prime individuelle est indépendante du risque financier individuel) en est le principal moteur ? Il n’existe aucun moyen d’y répondre car nous ne connaissons aucun pays riche ayant fait le choix, en la matière, d’un système exclusivement marchand. Le cas USA est… parfaitement non contributif à ce propos : plus de la moitié des dépenses de santé sont « socialisés » et, par ailleurs, comme en Europe, il y a des barrières à l’entrée énormes, du côté des producteurs des soins.

Quelle qu’en soit la réponse, cela devrait, logiquement, pousser à un débat de fond (idéologique) sur la nature et l’étendue du concept de « protection sociale ». Faut-il un mécanisme « socialisé » pour accéder à des biens « de luxe » ? Ou bien : si la « protection sociale », par sa nature même, est un facteur d’explosion des dépenses, peut-on la « soutenir » indéfiniment, sans lui poser des limites ? Comment définir ces limites, le cas échéant ?

Etant donné que de tels débats paraissent – à tort ou à raison – impossibles à soulever, nos chers politiciens hexagonaux nous ont pondu une n-ième version du tout-planifié. Sans aucune base conceptuelle. Pire encore, au mépris de toutes les évidences empiriques disponibles. On sait simplement que, dans tous les autres domaines de l’économie, le planisme et le tout-étatisme ont fait la preuve de leur dangerosité. J’attends toujours qu’on m’explique pourquoi dans le domaine sanitaire – à contrario des autres – l’interventionnisme étatique serait non pas seulement inoffensif mais carrément souhaitable.